様式第1号（第5条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
宮古島市長　
住　所	〒　　　-
宮古島市	
ﾌﾘｶﾞﾅ		
氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
電話番号　　　　　　-　　　　　　-	
メールアドレス：	

宮古島市省エネ家電製品買換促進補助金交付申請書兼請求書
　省エネ家電製品への買換えについて、補助金の交付を受けたいので、宮古島市省エネ家電製品買換促進補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり必要書類を添えて申請し、請求します。
記
１ 対象機器	□ 冷蔵庫　□ エアコン
□ テレビ　□ LED照明
□ LED電球	□ 冷蔵庫　□ エアコン
□ テレビ　□ LED照明
□ LED電球	□ 冷蔵庫　□ エアコン
□ テレビ　□ LED照明
□ LED電球	
２ 購入年月日	令和　　年　　月　　日	令和　　年　　月　　日	令和　　年　　月　　日	
３ メーカー名				
４ 型番				
５ 設置年月日	令和　　年　　月　　日	令和　　年　　月　　日	令和　　年　　月　　日	
６ 購入金額(税込)	　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　円	
７ 補助金交付申請額
(６の合計金額×0.4)	円　　　　　	
 振込指定口座

※申請者本人
の口座に限
ります。	フリガナ		
	口座名義人		
	□ゆうちょ銀行

店番号	□ゆうちょ銀行以外の振込先金融機関名
　　　　　　　　　　　　　	

	・本店・支店
・出張所	
	通帳番号	預金種別	□普通　・　□総合	
								口座番号								
　本申請書に次の書類を添付して□に ✔ (☑ )を入れてください。不備があると受付できません。
裏面の「事業実施調査」の記入も必須です。
□	①領収書等（日付、支払金額、金額の内訳、購入品名及び発行者が記載されているもの）の写し
□	②宮古島市省エネ家電製品買換促進補助金交付要綱第2条各号に基づく省エネ家電製品であることが確認できるもの
□	③第3条第3号に規定する「より省エネ効果が大きい」ことが確認できるもの
□	④購入した省エネ家電製品の製造番号が分かる資料又は写真
□	⑤冷蔵庫､ｴｱｺﾝ及びﾃﾚﾋﾞ購入の場合は､廃棄する買換え前の家電の特定家庭用機器廃棄物管理票の写し
LED照明器具の場合は、宮古島市の家庭ごみの分け方・出し方に沿った処理を行ったことが分かる写真（事業者に処分をさせた場合はそのことがわかるもの）
□	⑥LED照明器具及びLED電球にあっては、買換え前後の機器の配置状況等が分かる写真
□	⑦振込指定口座の通帳の写し（申請者本人に限る。）　

事業実施調査　　　　氏名（　　　　　　　）
　今回の補助金を活用する上で、次の項目に当てはまるものにチェックや記入をお願いします。

１　あなたの年齢を教えてください。
　□10代　　□20代　　□30代　　□40代　　□50代　　□60代～
２　買換えの動機は何ですか？（複数回答可）
　□　省エネに取り組みたいから・関心があるから
　□　そろそろ買い換えようと思っていたから
　□　既存の家電が壊れたから
　□　地球温暖化防止への取組として
　□　電気料金の節約が期待できるから
□　宮古島市が表明している2050年ゼロカーボンシティを達成するため
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　３　購入したお店はどんなタイプのお店ですか？
　□　大型店（ヤマダデンキ・エディオン・ベスト電器）□　近所の電気店　
□その他（　　　　　　　　　　　　　）
４　省エネ効果を教えてください。(記入欄が足りない場合は別紙を付けてください。)

対象機器	省エネ効果	
	交換前
	交換後	LED
(1日あたり点灯時間)	
	製造年
もしくは
購入した日	効果指標（Ａ）	効果指標（Ｂ）	効果（C）
（B）-（A）＝（C）		
冷蔵庫		年間消費電力					
		年間消費電力					
		年間消費電力					
エアコン		APF　
（通年エネルギー消費効率）					
		APF　
（通年エネルギー消費効率）				 	
		APF　
（通年エネルギー消費効率）					
テレビ		年間消費電力					
		年間消費電力					
		年間消費電力					
LED		消費電力					
		消費電力					
		消費電力					
		消費電力					
		消費電力