様式第12号（第15条関係）
年　　月　　日

宮古島市長　　　　　　　殿

申請者
　住所（所在地）　　　
　氏名（法人・団体名）
　代表者氏名　　　　　　　　　　　印

エコアイランド宮古島市民プロジェクト支援助成金に係る
財産処分承認申請書
　
エコアイランド宮古島市民プロジェクト支援助成金により取得した財産を次のとおり処分したいので、エコアイランド宮古島市民プロジェクト支援助成金交付要綱第15条第１項の規定により、承認を申請します。

１　処分しようとする財産及び処分の理由
　（１）財産の名称
　（２）処分の方法
（使用、譲渡、交換、貸し付け、担保の提供の別を記載）
　（３）取得金額
　（４）取得年月日
　（５）処分年月日
　（６）処分の理由

２　相手方（住所、氏名並びに使用等の目的及び条件）