様式第８号（第11条関係）
年　　月　　日
宮古島市長　　　　　　　殿

申請者
　住所（所在地）　　　
　氏名（法人・団体名）
　代表者氏名　　　　　　　　　　　印

エコアイランド宮古島市民プロジェクト支援助成金精算払請求書
　
年　月　日付け宮古島市指令第　　号をもって交付の決定を受けた標記助成金について、エコアイランド宮古島市民プロジェクト支援助成金交付要綱第11条第１項の規定により、次のとおり請求します。

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
２　助成金確定額　　　　　　　　　　　　円
３　概算払受領済額　　　　　　　　　　　円
４　今回請求額　　　　　　　　　　　　　円
５　残額　　　　　　　　　　　　　　　　円

振込先金融機関口座等
金融機関名		
支店名		
（フリガナ）
口座名義		
預金種類	1.普通　 2.当座　 3.その他（　　　　　　　）	
口座番号