様式第1号(第7条関係)

有料広告掲載申込書

宮古島市長　あて

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　
携帯　　　　　　　　　　　
FAX　　　　　　　　　　　
e-mail　　　　　　　　　　　

　宮古島市有料広告掲載の取扱いに関する要綱第7条の規程により、下記のとおり申し込みます。

業種	　	
掲載を希望する媒体
(○で囲んで下さい。)	1　広報みやこじま　　2　宮古島市ホームページ
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
掲載希望期間
	　　　　年　　　月から　　　年　　　月まで
(　　　ヶ月間)	
掲載希望枠数	枠	
リンク先URL
(市ホームページ掲載の場合)	　	
広告の内容(別紙添付可)	　	
その他	1申込に当たっては、宮古島市有料広告掲載の取り扱いに関する要綱の内容を遵守すること。
2宮古島市が貴殿の市税及び国保税の納付状況を調査することに同意します。
3広告の内容に著作権及び肖像権の侵害がないことを確認します。