(参考様式3)
平面図
　	事業所・施設の名称	　	

　	
　	　	調理室

30m2	談話室

20m2	相談室

20m2	診察室　40m2

調剤室	展示コーナー	　	
						　		
						玄関ホール		

機能訓練室　100m2
(食堂兼用)	　	　		
		浴室　70m2	便所

20m2	　	事務室　30m2		
　	
　備考　1　各室の用途及び面積を記載してください。
　　　　2　当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。