様式第5号（第5条関係）
受付番号		

指定居宅介護支援事業所指定更新申請書

　　年　　月　　日

宮古島市長

所在地
申請者
名　称　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。

事業所所在市町村番号		
申　請　者	フリガナ		
	名　　称		
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　－　　　　　　）
　　　　　	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名・生年月日	
職名
	　	フリガナ	生年月日
　年　月　日	
				氏名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　－　　　　　　）
　　　　	
指定を受けようとする事業所の概要	フリガナ		
	事業所等の名称	
	
	事業所等の所在地	（郵便番号　　　－　　　　　　）	
		電話番号　　　（　　　）　　　　　　FAX番号　　　（　　　）	
	事業の種類	現に受けている指定の有効満了日	様式	
	居宅介護支援事業	年　月　日	付表13	
介護保険事業所番号												

備考１「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
２「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください｡
３「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。