様式第４号（第５条関係）
廃止・休止・再開届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
  宮古島市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　事 業 者　 名称　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

介護保険事業者番号											
廃止・休止・再開する事業所	名　称	
	所在地	
サービスの種類		
廃止・休止・再開の別	廃止 ・ 休止 ・ 再　開	
廃止・休止・再開した年月日	　　 年　 　月　 　日	
廃止・休止した理由		
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置
（廃止・休止の場合のみ）		
休止予定期間	年　　月　　日 ～ 　　年　　月　　日	
次のとおり事業の廃止（休止・再開）をしましたので届け出ます。

備考　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。