様式第１号（第5条、第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　宮古島市長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所：宮古島市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄：　　　　　TEL：

食の自立支援事業利用（新規・変更）申請書

　食の自立支援サービスを利用したいので、次のとおり申請します。
また、利用申請にあたり、利用者、家族等の課税状況等について、高齢者支援課職員が必要に応じて
関係資料を調査、閲覧することに同意します。　　　　　　　　　

利用者	住所	宮古島市	
	氏名
	　　　　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　       　　　　　　　）
年　　月　　日生（　　　歳）　	
身体状況	疾病	有（疾病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） ・　無	
	医師からの注意事項	　	
世帯の状況	１ 一人暮らし ２ 高齢者のみの世帯 ３ その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
介護認定の状況	 認定なし・申請中・事業対象者・要支援（１・２）・要介護（１・２・３・４・５）	
ケアマネージャー	有（事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　  ） ・　無	
 利用したい回数・曜日	回数／週	※ 土・日・祝祭日の配達はありません。	
	
回	　	日	月	火	水	木	金	土	
		昼	　	　	　	　	　	　	　	
事　業　所	１　株式会社いちば　　２　まごころ弁当　宮古島店　　３　株式会社ブリッジ ４　有限会社やすらぎ　５　宅配クック１２３　宮古島店　６　んなかやー食品	
食 事 内 容	１　普通食　２　ボリューム食　３　やわらか食　４　糖尿病食　５　腎臓病食 ６　ムース食　７　透析食　８　消化にやさしい食　９　高タンパク食	
変 更 事 項	１ 曜日変更　２ 回数変更　３ 事業所変更　４ 食事内容変更	
変 更 内 容	(例)○○ → ○○	
サービスを利用（変更）する理由		

		
【個人情報提供同意欄】
　今回の申請に対し、サービス利用が決定した場合、宮古島市がサービスを提供する実施事業者に
対し、本申請内容に係る個人情報の提供を行うことに同意します。

サービス利用者本人　　　　　　　　　印　　　代筆者氏名　　　　　　　　印（続柄　　　　　　）
※　サービス利用者本人の署名が困難な場合は、代筆者欄に記載者の氏名、押印、本人との関係を
記載して下さい。