様式第１４号（第９条関係）

年　　月　　日

宮古島市長殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

専用水道業務委託契約失効届

　　　　年　　月　　日付　　　第　　　　号により確認を受けた（届け出た）専用水道について、水道法第３４条第１項において準用する同法第２４条の３第２項の規定により下記のとおり届け出ます。

記

１　専用水道の名称
２　専用水道の所在地
３　水道管理業務受託者の住所及び氏名
４　受託水道業務技術管理者の氏名
５　委託した業務の範囲
６　契約期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
７　当該契約が失効した日　　　　年　　月　　日
８　当該契約が効力を失った理由