様式第１６号（第１０条関係）

年　　月　　日

宮古島市長殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

専用水道廃止（休止）届

　　　　年　　月　　日付　　　第　　　号により確認した（届け出た）専用水道施設について、下記のとおり廃止（休止）したので宮古島市専用水道及び簡易専用水道の衛生管理に関する条例第１０条の規定により届け出ます。

記

１　専用水道の名称
２　専用水道の所在地
３　廃止（休止）の理由
４　廃止（休止）した日　　　　年　　月　　日