様式第３０号（第１６条関係）

年　　月　　日

宮古島市長殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

簡易専用水道検査結果報告書

　下記の簡易専用水道について、水道法第３４条の２第２項の規定による検査の結果、衛生上の問題があることを確認しましたので、宮古島市専用水道及び簡易専用水道の衛生管理に関する条例第１３条第１項（簡易専用水道登録検査機関等が簡易専用水道の設置者に代わって報告する場合にあっては同条第２項）の規定により報告します。

記

１　簡易水道の名称
２　簡易水道の所在地
３　簡易水道設置者の氏名・住所
４　衛生上の問題点
５　改善予定又は状況

　添付書類
　　施設検査結果書（写）、水質検査結果書（写）