様式第２９号（第１５条関係）

年　　月　　日

宮古島市長殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

簡易専用水道給水開始前検査結果届

　下記の簡易専用水道について、給水を開始したいので宮古島市専用水道及び簡易専用水道の衛生管理に関する条例第１２条第２項の規定により届け出ます。

記

１　簡易専用水道の名称
２　簡易専用水道の所在地
３　簡易専用水道に受水させる水道事業者名
４　給水開始予定年月日
５　備考

　添付書類
　　簡易専用水道検査結果書(写)、水質検査結果書（写）