様式第２５号（第１４条関係）
年　　月　　日
宮古島市長殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

簡易専用水道施設変更工事届

　下記の簡易専用水道について、施設の一部に変更工事を予定しているので宮古島市専用水道及び簡易専用水道の衛生管理に関する条例第１１条第２号の規定により届け出ます。

記
１　簡易専用水道の名称
２　簡易専用水道の所在地
３　変更内容
　　(1) 変更事項名
　　(2) 変更前
　　(3) 変更後
４　変更予定日　　　　年　　月　　日
５　変更の理由
６　受水槽　(1) 設置場所 屋内・屋外・屋上　　形態 地上型・地下型・半地下型
　　　　　　(2) 材質　RC・FRP・ステンレス・その他（　　　　　）
　　　　　　(3) 有効容量　　　m3（縦　　m × 横　　m × 深さ　　m）
　　　　　　(4) 殺菌設備　有・無
　　　　　　(5) 揚水ポンプ能力
７　高置水槽　(1) 設置場所　屋内・屋外・屋上
　　　　　　　(2) 材質　RC・FRP・ステンレス・その他（　　　　　）
　　　　　　　(3) 有効容量　　　m3（縦　　m × 横　　m × 深さ　　m）
　　　　　　　(4) 殺菌設備　有・無
　　　　　　　(5) 揚水ポンプ能力
８　　着工（予定）日　　　　　　年　　月　　日
９　　完成（見込）日　　　　　　年　　月　　日
１０　給水開始（予定）日　　　　年　　月　　日
※６、７は、受水槽又は高置水槽について変更がある場合のみ、変更を行う部分及びそれに伴い変更を生じる部分について記入してください。
　添付書類
　　簡易専用水道の設置場所見取図、配置図、構造図、給配水管系統図