様式第２８号（第１４条関係）

年　　月　　日

宮古島市長殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

簡易専用水道承継届

　下記の簡易専用水道について、設置者の地位を承継したので宮古島市専用水道及び簡易専用水道の衛生管理に関する条例第１１条第５号の規定により届け出ます。

記

１　簡易専用水道の名称
２　簡易専用水道の所在地
３　承継した日　　　　年　　月　　日
４　被承継者の住所及び氏名
５　承継者の住所及び氏名
６　承継の理由

　添付書類
　　被承継者又は承継者が法人の場合、地位を承継した事実を証する書類