様式第２４号（第１４条関係）
令和　　年　　月　　日

宮古島市長殿
住所
氏名　　　　　　　　　　印

簡易専用水道設置届

　下記のとおり簡易専用水道を設置するので、宮古島市専用水道及び簡易専用水道の衛生管理に関する条例第１１条第１号の規定により届け出ます。

記
１　簡易専用水道の名称
２　簡易専用水道の所在地
３　規模　延べ床面積　　　　　　　　　m2・地上　　　　階・地下　　　　階
４　構造　鉄筋コンクリート・鉄骨コンクリート・木造・その他（　　　　）
５　種類　官公庁・事務所・住宅・旅館・集会場・飲食店・その他
６　設置者住所、氏名、電話番号
７　給水予定人口　　　　　人（　　　　世帯）
８　簡易専用水道へ給水を受ける水道事業名
９　建築物における衛生的環境の確保に関する法律の適用の有無　有・無
１０　受水槽　(1) 設置場所 屋内・屋外・屋上　　形態 地上型・地下型・半地下型
　　　　　　　(2) 材質　RC・FRP・ステンレス・その他（　　　　　）
　　　　　　　(3) 有効容量　　　　　m3（縦　　m × 横　　m × 深さ　　m）
　　　　　　　(4) 殺菌設備　有・無
　　　　　　　(5) 揚水ポンプ能力
１１　高置水槽　(1) 設置場所　屋内・屋外・屋上
　　　　　　　　(2) 材質　RC・FRP・ステンレス・その他（　　　　　）
　　　　　　　　(3) 有効容量　　　m3（縦　　m × 横　　m × 深さ　　m）
　　　　　　　　(4) 殺菌設備　有・無
　　　　　　　　(5) 揚水ポンプ能力
１２　着工（予定）日　　　　　　令和　　年　　月　　日
１３　完成（見込）日　　　　　　令和　　年　　月　　日
１４　給水開始（予定）日　　　　令和　　年　　月　　日

　添付書類
　　簡易専用水道の設置場所見取り図、配置図、構造図、給配水管系統図