様式第１１号（第７条関係）

年　　月　　日

宮古島市長殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

専用水道水質検査結果届

　水道法第３４条において準用する同法第２０条第１項の規定による定期及び臨時の水質検査を実施しましたので、宮古島市専用水道及び簡易専用水道の衛生管理に関する条例第７条により届け出ます。

記

１　専用水道の名称
２　専用水道の所在地
３　水質検査実施日　　　　年　　月　　日

　添付書類
　　水質検査結果報告書（水質試験検査年間報告書等）