様式第６号（第４条関係）

年　　月　　日

宮古島市長殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

専用水道記載事項変更届

　　　　年　　月　　日付で申請した（届け出た）専用水道について、下記のとおり申請（届出）の記載事項に変更を生じたので、水道法第３３条第３項の規定により届け出ます。

記

１　専用水道の名称
２　専用水道の所在地
３　変更の内容
４　変更の理由
５　変更の年月日

　添付書類
　　変更の内容を確認できる書類等