様式第８号（第５条関係）

年　　月　　日

宮古島市長殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

専用水道給水開始前届

　新設、増設又は改造に係る施設を使用して給水を開始するので、水道法第３４条第１項において準用する同法第１３条第１項の規定により下記のとおり届け出ます。

記

１　専用水道の名称
２　専用水道の所在地
３　工事完了日　　　　年　　月　　日
５　給水開始日　　　　年　　月　　日

　添付書類
　　１　水質検査の結果
　　２　施設検査の結果