様式第７号（第４条関係）

年　　月　　日

宮古島市長殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

専用水道承継届

　専用水道の設置者の地位を承継したので、宮古島市専用水道及び簡易専用水道の衛生管理に関する条例第４条第３項の規定により下記のとおり届け出ます。

記

１　確認番号及び確認年月日　：　　　　年　　月　　日
　　（又は条例第４条第４項に基づく専用水道届出年月日）
２　専用水道の名称　　　　　： 
３　専用水道の所在地　　　　： 
４　承継した日　　　　　　　：　　　　年　　月　　日
５　被承継者の住所及び氏名　：
６　承継者の住所及び氏名　　：
７　承継の理由　　　　　　　：

　添付書類
　　被承継者又は承継者が法人の場合、地位を承継した事実を証する書類