様式第９号（第６条関係）

年　　月　　日

宮古島市長殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

専用水道水道技術管理者設置届

　水道法３４条の規定による同法第１９条第１項で定める水道技術管理者（以下「水道技術管理者」という。）を設置したので、宮古島市専用水道及び簡易専用水道の衛生管理に関する条例第６条の規定により下記のとおり届け出ます。

記

１　専用水道の名称
２　専用水道の所在地
３　水道技術管理者設置年月日
４　水道技術管理者の氏名
５　水道技術管理者の学歴及び水道に関する技術上の実務経験

　添付書類
　　水道技術管理者の資格を有することを証する書面