様式第３号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　宮古島市シニアカー購入費補助金交付請求書

宮古島市長　様　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　
　
宮古島市シニアカー購入費補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり補助金の交付を請求します。

請求金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
　
【振込先口座】
金融機関名		口座種類		
支店名		口座番号		
ふりがな		
口座名義人		
備考　上記の口座は、申請者が名義人となる口座としてください。
　　　ゆうちょ銀行の場合は「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」を御記入ください（通帳見開き下部に記載）。
【添付書類】
□上記の口座の通帳又はキャッシュカードの写し
□シニアカーの購入に要した費用の領収書の写し
□シニアカーに係る納品証明書の写し又はメーカー保証書の写し