様式第５号（第６条関係）

年　　月　　日

宮古島市長

設置者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　㊞

家庭的保育事業等休止（廃止）申請書

（　　　　　　　）を休止（廃止）したいので、児童福祉法第３４条の１５第７項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

１　家庭的保育事業等の事業所の名称

２　事業の種類
□家庭的保育事業　□小規模保育事業（□Ａ型　□Ｂ型　□Ｃ型）
□事業所内保育事業（□保育所型　□小規模型）

３　家庭的保育事業等の事業所の所在地

４　休止（廃止）予定期間（日）
　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
（廃止期日　　　　　年　　月　　日）

様式第５号の２（第６条関係）

家庭的保育事業等休止（廃止）承認申請調書

１　休止（廃止）の理由

２　入所させている児童の処置
氏名	生年月日	住所	入所年月日	処置	備考	

						
計						

３　財産の処分（廃止の場合のみ）
(1) 土地及び建物
区分	面積	位置	所有者	借用している場合の使用期間	処分方法	
土地						
建物						
(2) 設備
品名	規格	数量	取得価格	設置年月日	所有区分	処分方法	

							
（注）現存しているものについて記載のこと。

(3) 残金の処分方法

(4) 国又は県単独補助事業等により整備した家庭的保育事業等について
ア　補助団体名
イ　補助年度
ウ　財源内訳
①　国庫補助金　　　　　　　　　　　　円
②　県補助金　　　　　　　　　　　　　円
③　一般財源（自己資金）　　　　　　　円
④　借入金　　　　　　　　　　　　　　円
⑤　その他　　　　　　　　　　　　　　円

４　職員の処遇（廃止の場合のみ）
職名	氏名	生年月日	資格	給与	退職金額	処遇	
				年額	諸手当			

								

（注）休止の場合も休止予定期間中の職員の処遇について、これに準じて記載のこと。

５　添付書類（休止の場合は、オ及びカのうち休止を決定した理事会議事録の写し）
ア　各月入所委託児童数及び地域型保育給付費交付額について過去１年間の実績
イ　図面（配置図及び各階平面図等）
ウ　建物及び敷地の所有権保存登記簿謄本（写し）
エ　賃借の場合は賃貸借（使用貸借）契約書（写し）
オ　保護者会の同意書
カ　社会福祉法人が設立した場合は、定款及び登記簿謄本（写し）、廃止を決定した理事会議事録（写し）、就業規則及び給与規程並びに直近の決算書（収支計算書及び貸借対照表）