様式第4号(第4条関係)
宮古島市こども医療費助成金支給申請書
受診者名	　	生年月日	　	年齢	　	
受給者番号	　	振替口座	金融機関	　	
支店	
医療保険	被保険者氏名	　		預金種類	　	
	名称	　		口座番号	　	
	記号番号	　		口座名義	　	
提出領収書枚数	　　　　　　　枚	備考

	

※無効領収書枚数	
　　　　　　　枚		
※の欄は、記入しないでください。
　　　年　　月　　日

　　　宮古島市長　様	住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

連絡先