様式第６号の２（第６条関係）

家庭的保育事業等認可事項変更調書
（変更のあった箇所のみ記入すること。）

１　敷地及び建物の面積及び構造
区　　　分	変更後	変更前	
住所			
敷地面積	㎡	㎡	
建
物
等	建築面積	㎡	㎡	
	延床面積	㎡	㎡	
	屋外遊戯場	㎡	㎡	
	建物構造			
（注）　建物構造の変更については、木造、鉄筋コンクリート造等記載すること。
２　建物の規模
区分	変　更　後	変　更　前	
	室数	面積（㎡）	室数	面積（㎡）	
乳児室					
ほふく室					
保育室					
遊戯室					
幼児用便所					
職員用便所					
調理室					
その他					
計					
	
便　　所	幼児用（大　　小　　）
職員用（大　　小　　）
乳児用（　　　　か所）	幼児用（大　　小　　）
職員用（大　　小　　）
乳児用（　　　　か所）	

３　備品及び遊具の状況
品名	規格	数量	単価	時価（総額）	新品・中古の別	保有の形態	

							

							

							

４　職員の状況
職名	氏名	生年月日	資格の種類	資格取得年月日	給与月額	備考	
					本俸	諸手当		

								

								

５　経営の責任者、管理者の変更
氏名、生年月日、資格、過去の経歴及び給料月額（本俸及び手当）について、変更前と後に区分して適宜記載すること。また、様式１に定める誓約書を添付すること。

６　定員の状況
区分	変更後	変更前	
０歳児			
１歳児			
２歳児			
計			
（注）利用定員を減少する場合には、その理由を添付すること。

７　事務所の所在地の変更
	変更後	変更前	
所在地	〒
	〒	
連絡先	ＴＥＬ
ＦＡＸ	ＴＥＬ
ＦＡＸ	

８　経費及び財源内訳（建物その他設備の規模及び構造の変更の場合）

９　定款及び登記事項の変更
変更前及び変更後の定款及び登記事項証明書を添付すること。

１０　運営規程の変更
変更前及び変更後の運営規程を添付すること。

１１　役員の変更
氏名、生年月日及び住所について、変更前と後に区分して適宜記載すること。

１２　連携施設
	変更後	変更前	
フリガナ			
名　称			
区　分	□幼稚園
□保育所
□認定こども園
□幼保連携型認定こども園	□幼稚園
□保育所
□認定こども園
□幼保連携型認定こども園	
所在地	〒
	〒	
連携内容	□食事の提供に関する支援
□嘱託医による健康診断等による支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援
□合同保育に関する支援
□相談や助言による支援
□行事への参加に関する支援
□代替保育の提供
□乳幼児卒園後の受け入れ
□その他（ 　　　　　　　　　　　）	□食事の提供に関する支援
□嘱託医による健康診断等による支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援
□合同保育に関する支援
□相談や助言による支援
□行事への参加に関する支援
□代替保育の提供
□乳幼児卒園後の受け入れ
□その他（ 　　　　　　　　　　　）	
施設からの距離	ｍ（徒歩　　分）	ｍ（徒歩　　分）	

１３　変更理由及び期日

１４　添付書類
(1) 定款、理事会議事録（当該申請にかかる部分）の写し、借入金の状況及び償還計画表並びに収支予算書（本部及び施設会計）

(2) 移転改築の場合
ア　平面図及び建物配置図並びに求積図
イ　敷地及び屋外遊戯場
ウ　敷地及び建物についての所有権、地上権等の登記簿謄本又は賃貸借契約書

(3) 敷地及び建物の変更の場合
ア　平面図及び建物配置図並びに求積図
イ　敷地及び建物についての所有権、地上権等の登記簿謄本又は賃貸借契約書

(4) (1)については、社会福祉法人以外の設置者にあっては、定款及び理事会議事録は当該法人の規約等及び役員会議事録等とし、本部及び施設会計の収支予算書は家庭的保育事業等の経営に係る収支予算書とする。なお、法人以外が設置する場合にあっても、これに準じ作成のこと。

(5) 連携施設の変更の場合
ア　新たな連携施設との協定書、同意書等（連携内容を記載していること。）
イ　連携機関との緊急連絡網