様式第1号（第3条関係）

墓地等（経営・変更）計画事前協議書

年　　月　　日　

宮古島市長　様
申請予定者	 住所　　　　　　　　　　　　　　　　  氏名　　　　　　　　　　　　　     電話番号　　　　　　　　	

　宮古島市墓地等の経営許可等に関する条例第３条第１項の規定により、次のとおり協議します。
区　分

□墓地

□納骨堂

□火葬場	名称	　	
	所在地	　	
	協議区分	□経　営（新設）　　□変　更（　拡大 ・ 縮小　）	
	面積	　　　　　　　　　　㎡	
	地目	　	
	土地の状況	・所有権（ 有・無） ・抵当権等の設定（ 有・無 ）
・法令の規定による指定等の状況
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

申請の理由		
説明会開催予定日	年　　 月　 　日	
隣接住民等との協議予定日	年　 　月　 　日	
周辺住民等の意見申出予定期間	年　 　月　 　日　～　  年　　 月　 　日
（　　日間）	
申請予定日	年　 　月　 　日	
工事着手予定日	年　 　月　 　日	
工事完了予定日	年 　　月　 　日	
管理者の住所、氏名及び　　電話番号	住　　所：
氏　　名：
電話番号：	
注　申請者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記載すること。