様式第5号（第8条関係）

墓地等経営許可申請書

年　　月　　日　

宮古島市長　様

申請者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　　　　　　　     電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　	

　宮古島市墓地等の経営許可等に関する条例第８条第１項の規定により、次のとおり申請します。
区分

□墓地

□納骨堂

□火葬場	名称	　	
	所在地	　	
	面積	　　　　　　　　　　m2	
	地目	　	
	土地の状況	所有権（ 有・無 ）　抵当権等の設定（ 有・無 ）
法令の規定による指定等の状況
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

申請の理由
		
墓地等経営計画協議書提出日	年　　　月　　　日	
説明会開催日	年　　　月　　　日	
隣接住民等との協議実施日	年　　　月　　　日	
周辺住民等の意見申出期間	年　　　月　　　日　～　年　　　月　　　日
（　　30日間）	
工事着手予定日	年　　　月　　　日	
工事完了予定日	年　　　月　　　日	
管理者の住所、氏名及び電話番号	住　所：
氏　名：
電話番号：	
注　申請者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記載すること。