様式第3号（第6条関係）

隣接住民等協議結果報告書

年　　月　　日　

宮古島市長　様

申請予定者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　  氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　	

　宮古島市墓地等の経営許可等に関する条例第５条第２項の規定により、次のとおり報告します。
名称	　	
所在地	　	
区分	　　　　　□墓地　　　□納骨堂　　　□火葬場　　　　　　　　　　　□経営（新設）　　□変更（ □拡張 ・ □縮小 ）	
協議内容	協議日	年　　月　　日	
	協議場所	　	
	隣接住民等
協議者氏名	　□土地の所有者（地番：　　　　　　　　　　　　　　　　）
□建物の所有者　　□建物の管理者　　□建物の居住者
（建物の地番及び名称：　　　　　　　　　　　　　　　　）
　□自治会長（　　　　　　　　自治会）
□隣接地の自治会長（　　　　　　　　自治会）

住　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名：　　　　　　　　　　
電話番号：	
	協議事項	意見内容：
	
	協議結果	合意事項：

注　申請者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記載すること。