様式第1号(第3条関係)
宮古島市立体育施設〔専用・部分〕利用許可申請書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
TEL　　 (　　　)　　　　　　　　　	
施設名	　	
利用場所	　	
利用目的	　	
利用日時
	　　　　年　　月　　日　　時　　分　から
　　　　年　　月　　日　　時　　分　まで	
利用責任者
	　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　TEL	
人員及び対象	　	
備品及び器具	　	
照明灯使用	有(　　灯)・無	入場料	　有(　　　円)・無	
※使用料	　　　円(　　　　年　月　日納付)	受領印	　	
利用上の管理方法	　許可条件を守ります。	
その他参考事項	　	
備考	
　※印は記入しないでください。
　	課長	補佐	係長	係	
許可する
(許可第　　　号)	　	　	　	　	
許可しない