様式第1・4号関係別紙

同意書

　介護保険料徴収猶予・減免に係る審査のため、必要があるときは、私(私の世帯員含む。)の災害状況、収入の激減となる要因の状況、世帯の収入の状況及び資産の状況等につき、担当する職員が関係機関若しくは関係人に報告を求めることに同意します。

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印