様式第4号(第7条関係)
介護保険料減免申請書
　宮古島市長　　　　様
　次のとおり　　　　　年度分介護保険料の減免を申請します。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	印　	本人との関係	　	
申請者住所	郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　	
　申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要です。
被保険者	被保険者番号	　	　	
	フリガナ	　	性別	男・女	
	氏名	　	生年月日	　　　　年　　月　　日	
	住所	郵便番号　　　　	電話番号	　	
　	氏名	生年月日	性別	被保険者の主たる生計維持者に○をつけてください。	
世帯構成	世帯主	　	年　　月　　日	　	　	
	世帯員	　	年　　月　　日	　	　	
		　	年　　月　　日	　	　	
		　	年　　月　　日	　	　	

生計が同一と認められる者	氏名	住所	被保険者の主たる生計維持者に○をつけてください。	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
＊上記の「生計が同一と認める者」とは住民票上の同一世帯の者の他に次の者を含みます。
①同一敷地に居住する3親等以内の親族
②居住している土地又は家屋を所有する3親等以内の親族
③健康保険上の扶養者又は税法上の扶養者
④介護保健施設等の入所者の施設で係る費用などを負担している者
注)ただし、①②については、税金、光熱水費等生活費の負担が完全に分離していることを証明できるときは生計が同一と認める者に含まない。
(2ページ目もご記入ください)

減免を受けようとする介護保険料
納期限	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　(特別徴収・普通徴収)	
保険料の額	　　　　　　　　　　　　円	

申請理由(該当項目に○をつけてください。)　　　	1　災害により、住居・家財・その他の財産に著しい被害を受けた
2　生計を主として維持する者の死亡・入院等による収入の著しい減少
3　生計を主として維持する者の失業・事業の休廃止等による収入の著しい減少
4　農作物の不作、不漁その他これに類する理由による収入の著しい減少
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

世帯及び生計が同一と認められる者の収入等の状況
収入のある方の氏名	(本人)	(世帯員等)	(世帯員等)	
年間収入及び必要経費額	公的年金	円	円	円	
	福祉年金等	□遺族年金□遺族恩給□障害年金□雇用保険
円	□遺族年金□遺族恩給□障害年金□雇用保険
円	□遺族年金□遺族恩給□障害年金□雇用保険
円	
	給与収入	円	円	円	
	事業収入	円	円	円	
	事業収入(年間収入)	円	円	円	
	事業収入(必要経費)	円	円	円	
	仕送り	円	円	円	
	その他の収入	円	円	円	
	合計	円	円	円	
収入のある方の氏名	(世帯員等)	(世帯員等)	(世帯員等)	
年間収入及び必要経費額	公的年金	円	円	円	
	福祉年金等	□遺族年金□遺族恩給□障害年金□雇用保険
円	□遺族年金□遺族恩給□障害年金□雇用保険
円	□遺族年金□遺族恩給□障害年金□雇用保険
円	
	給与収入	円	円	円	
	事業収入	円	円	円	
	事業収入(年間収入)	円	円	円	
	事業収入(必要経費)	円	円	円	
	仕送り	円	円	円	
	その他の収入	円	円	円	
	合計	円	円	円	
　＊次の書類をあわせて提出してください。
(④～⑦は本人名義、世帯員名義及び生計が同一と認められる人の分すべて)
①同意書(別紙様式)　②健康保険証の写し　③預金通帳の写し(本人名義及び世帯員名義)
④年金額振込通知書(源泉徴収票)の写し　⑤給与所得の源泉徴収票又は給与明細書の写し
⑥雇用保険受給資格者証の写し　⑦その他収入の分かるもの