様式第3号(第7条関係)

所得見込額についての申立書
年　　月　　日　　
　宮古島市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

名前　　　　　　　　　　印　

　私は、下記保険者の減免申請にあたり、□失業　□休業　□事業の廃止　□その他(　

　　　　　　　　)の事由により前年の所得の基礎となった	勤務先(

事業(	
　　　　)を既に退職

　　　　)を既に休廃止	
しており、今後
	再就職

事業再開	
の見込みもないため、今年中

に所得が発生しないことを申し立てます。

　	被保険者番号	　	
	被保険者氏名