（様式１）
令和　　年　　月　　日

　　宮古島市長　殿

宮古島市「食」の自立支援事業提案書

　宮古島市「食」の自立支援事業受託事業者募集要項に基づき提案書を提出します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｅ-mail:

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名：

添付書類

　　・調理業務の体制・献立作成（様式２）
　　・担当予定者の経験及び資格（様式３）
・高齢者等向けの食事内容に対する対応方について（様式４）
　　・配達体制（様式５）
　　・緊急時の体制（様式６）
　　・安否確認体制（様式７）
　　・事業所概要及び組織図（形式自由）
　　・食品営業許可証の写し
　　・１週間分の予定献立表及びサンプル写真（形式自由）

（様式２）

　　　調理業務の体制・献立作成

　１．調理業務の体制

　２．受託可能な１日最大食数　　　　　　食

　３．管理栄養士等による献立作成はできますか。

　　　　（１）できる　　　　　（２）できない

　４．管理栄養士等の献立作成ができない場合、独自の献立作成となりますが、
どなたが献立を作成しますか。

　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　５．独自の献立作成する際に、高齢者向けの食事内容として、どういったことに
配慮する予定ですか。

（様式３）

担当予定者の経験及び資格

　職　名	
　　　氏　　名	
高齢者向け配食業務
（調理・配食）経験年数	
職員体制
（専任・兼務）	
　備　考	
		
　　　年　　月	
専任・兼務		
		
　　　年　　月	
専任・兼務		
		
　　　年　　月	
専任・兼務		
		
　　　年　　月	
専任・兼務		
		
　　　年　　月	
専任・兼務		
		
　　　年　　月	
専任・兼務		
		
　　　年　　月	
専任・兼務		
		
　　　年　　月	
専任・兼務		
		
　　　年　　月	
専任・兼務		
		
　　　年　　月	
専任・兼務		
		
　　　年　　月	
専任・兼務		

※調理師・管理栄養士等の有資格者は、資格証明書の写しを添付してください。

（様式４）

高齢者向け配食利用者に対する対応について

１．	どのような食事内容に対応できますか。（番号を○でかこんでください）

食事
１ 普通食　２ ボリューム食　３ やわらか食　４ 糖尿病食　５ 腎臓病食　　　６ ムース食　７ 透析食　８ 消化にやさしい食　９ 高タンパク食

ご飯
　　１ 普通　２ やわらか　３ おかゆ

２．個人差を配慮した食事の提供（噛む力の低下した高齢者等）について
　　どのように対応しますか。

３．高齢者の食事づくりで、どういった点に留意していく予定ですか。
　　（主食・主菜・副菜・カロリーなど）

（様式５）

配達体制

１．車両台数　　　　台

２．配達人数　　　　人

３. 配達可能地域

４．配達方法

　※利用者へ適時に食事を提供するためどのようなことに気をつけて配達を行う予定
　　ですか。

方　法：

留意点等：

（様式６）
安否確認体制

※	安否確認マニュアルを作成してください。

１．通常の安否確認

２．利用者不在時の安否確認

３．利用者が体調不良のとき

（様式７）
緊急時の体制

食中毒や事故又は何らかの事情が生じ、本事業の実施ができない時の緊急時の体制

１．緊急時体制

（１）交通事故等、配達時のトラブルによる緊急時

（２）食中毒等、衛生管理上のトラブルによる緊急時

（３）その他