様式第３号(第４条関係)

水上オートバイ等発着区域乗入れ等許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　宮古島市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　－
申請者　住　所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾌﾘｶﾞﾅ
　　氏　名：　　　　　　　　　　　　
電　話：	
目的・内容	

場所・範囲	・与那覇前浜海岸水上オートバイ等発着区域内	
許可期間	・	　　　年　　　月　　　日　から　　　　　年　　　月　　　日 まで	
必要書類等	•	身分証明書（運転免許証等）写真のないもの（保険証等）は、二つ以上必要。
•	その他市長が必要とするもの
•	申請者一人につき、1枚の許可申請書を提出すること。ただし、市長が認めたときは、この限りでない。	
私は、本申請にあたり次の全て事項について誓約します。
誓約を破った場合、申請内容に虚偽があった場合は、許可の取り消しに応じます。
①	暴力団員又は暴力団関係者ではありません。
②	暴力団員等と社会的に非難されるでき関係にはありません。
③	営利目的ではありません。
④	遊泳者及び漁業者の安全を第一優先します。
⑤	発着区域内は、最徐行します。
⑥	海岸管理者及び市から管理を移管された者の安全管理上の指示に従います。

し氏　名：　　　　　　　　　　　　　:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
備考：