様式第2号 (第6条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

宮古島市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（建物又は土地所有者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住 所
氏 名                           印
電 話

宮古島市公共下水道接続促進事業工事同意書

下記の者が排水設備工事を行うことについて、同意します。

記

                 (申請者)
　　　　　　　　住 所
　　　　　　　　氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　電 話