様式第5号（第8条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

宮古島市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（補助決定者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住 所
  氏 名                              電 話

宮古島市公共下水道接続促進事業補助金計画変更・中止申出届

宮古島市公共下水道接続促進事業補助金交付要綱第7条の規定により、下記のとおり接続工事の計画を変更・中止いたしますので申し出ます。

記

決定年月日・番号	　　　　年　　　月　　　日　　　接補第　　　　号	
接続工事の変更	　　　　　□有　　　　　　　　　　　 □無	
	変更後	変更前	
	変更の内容			
	変更の理由		
接続工事の中止	　　　　　□有　　　　　　　　　　　 □無	
	中止の理由