様式第6号 (第8条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

宮古島市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（補助決定者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住 所
氏 名                           印
電 話

宮古島市公共下水道接続促進事業補助金交付廃止申出書

宮古島市公共下水道接続促進事業補助金の交付決定を受けた事業について、補助金交付を辞退したいので、宮古島市公共下水道接続促進事業補助金交付要綱第８条の規定により下記のとおり届け出ます。

記

１ 交 付 決 定 番 号                    接補第　　　号

２ 補助金交付決定額　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円   

３　補助対象工事場所　　　　　　　　　　宮古島市　　　　字

４　廃止の理由