様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

宮古島市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住 所
氏 名                           印 電 話

宮古島市公共下水道接続促進事業補助金交付申請書

宮古島市公共下水道接続促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。

記

工事場所の地名番地	宮古島市	
住宅等所有者氏名	　　　　　　	
交付申請額	　　　　　金　　　　　　　　　　円	
工事着手予定日	年　　月　　日	
工事完了予定日	年　　月　　日	
〇添付書類
（１）補助対象工事の見積書の写し
（２）補助対象工事の着手前の写真
（３）下水道排水設備計画確認申請書の写し
（４）完納証明書
（５）宮古島市公共下水道接続促進事業工事同意書（様式第2号）※所有者と申請者が異なる場合
（６）その他市長が必要と認める書類