様式第1号(第2条関係)
空家等管理活用支援法人指定申請書

　　年　　月　　日

　宮古島市長　　殿

法人の住所　　　　　　　　　　　　　　　　

　法人の名称又は商号　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　

事務所又は営業所の所在地　　　　　　　　　

　空家等対策の推進に関する特別措置法（平成26年法律第127号。以下「法」という。）第23条第１項の規定による空家等管理活用支援法人の指定を受けたいので、下記の書類を添え、申請します。

記

１　定款の写し
２　登記事項証明書
３　役員の氏名、住所及び略歴を記載した書面
４　法人の組織及び沿革を記載した書面並びに事務分担を記載した書面
５　前事業年度の事業報告書、収支決算書及び賃借対照表
６　当事業年度の事業計画書及び収支予算書
７　空家等の管理又は活用等に関する活動実績を記載した書面
８　法第24条各号に規定する業務に関する計画書
９　その他業務に関し必要となる書類
以上

同意及び誓約項目
同意及び
誓約項目	□暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者がその事業活動を支配するものでないこと。
□役員のうちに未成年者はいません。
□役員のうちに破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者はいません。
□役員のうちに拘禁刑以上の刑に処され、その刑の執行を終わり、又は刑の執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者はいません。
□業務を的確かつ円滑に遂行するために必要な経理的基礎を有します。
□業務を行う上で必要な人員の配置、個人情報の保護その他業務を適正かつ確実に遂行するために必要な措置を講じます。
□業務を行う上で知り得た秘密を他人に漏らしません。指定の終了後又は取消し後においても同様とします。
□その他関係法令及び宮古島市空家等管理活用支援法人の指定等に関する事務取扱要綱に規定された事項に反していません。	

以上