様式第１号（第５条関係）

入居資格確認申請書（新規・継続・変更）

年　　月　　日

　宮古島市長　様
　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（入居者）氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　自宅　　　　　　携帯　　　　　　　　　

宮古島市住宅確保要配慮者専用賃貸住宅家賃低廉化事業補助金交付要綱５条第１項及び第２項の規定により、入居資格の確認について次のとおり申請いたします。
この申請書及び添付書類の記載内容が事実と相違するときは、補助を取り消されても異議を申し立てません。

１　入居者等に関すること
続柄	氏　名	生年月日	年齢	所得金額	非課税の理由	
申請者				円		
				円		
				円		
				円		
所得金額の合計	円		
※所得金額は、直近の所得金額を記載してください。

２　補助対象住宅に関すること（入居前の場合は、入居予定物件について記載してください。）
住宅の名称		部屋番号		
住宅の所在地		
住宅の家賃
（補助前の額）		
　

【添付資料】
・新たに入居する場合
(１) 入居資格に係る誓約書兼同意書（様式第２号）
(２) 入居予定者全員の住民票の写し
(３) 入居予定者全員の直近の課税（非課税）証明書（所得金額の内訳及び控除の内訳が記載されているもの）
(４) 入居予定者（18歳未満の未就労者を除く。）全員の納税証明書
(５) 持家がないことを確認できる書類
(６) その他市長が必要と認める書類

・継続して入居する場合
(１) 入居資格に係る誓約書兼同意書
(２) 入居者全員の住民票の写し
(３) 入居者全員の直近の課税（非課税）証明書（所得金額の内訳及び控除の内訳が記載されてい
るもの）
(４) 入居者（18歳未満の未就労者を除く。）全員の納税証明書
(５) その他市長が必要と認める書類