様式第10号（第13条関係）

退　去　届

年　　月　　日

　宮古島市長　様
　　
　届　人　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
（賃貸人）氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
　
※太枠内を記入してください。
指令日	指令番号	補助年度	
年 　　月 　　日	　　　　　　　　　　号	　　　　年度	
補助事業の名称	
宮古島市住宅確保要配慮者専用賃貸住宅家賃低廉化事業	
建物の名称	部屋番号	
		
建物の所在地	
	
退去日	
年　　　月　　　日	
添付書類	届出事項審査結果（届出人は、記入しないでください。）	
		
	課　長	課長補佐	係　長	受　付