様式第14号（第15条関係）

家賃低廉化補助金等実績明細書

【登録番号】	【住宅の名称】	
	部屋番号	入居者氏名	①	月額家賃	②	入居者負担額	③補助対象額
（①－②）	入居期間	④管理月数	⑤補助事業の
経費所要額
（①×管理月数）	⑥補助金額
（③×管理月数）	
１			円	円	円	年　月　日	から	年　月　日	まで	（　年　か月）
か月	（　　　　円）
円	（　　　　円）
円	
２			円	円	円	年　月　日	から	年　月　日	まで	（　年　か月）
か月	（　　　　円）
円	（　　　　円）
円	
３			円	円	円	年　月　日	から	年　月　日	まで	（　年　か月）
か月	（　　　　円）
円	（　　　　円）
円	
４			円	円	円	年　月　日	から	年　月　日	まで	（　年　か月）
か月	（　　　　円）
円	（　　　　円）
円	
５			円	円	円	年　月　日	から	年　月　日	まで	（　年　か月）
か月	（　　　　円）
円	（　　　　円）
円	
６			円	円	円	年　月　日	から	年　月　日	まで	（　年　か月）
か月	（　　　　円）
円	（　　　　円）
円	
７			円	円	円	年　月　日	から	年　月　日	まで	（　年　か月）
か月	（　　　　円）
円	（　　　　円）
円	
合　計	（　　　　円）
円	（　　　　円）
円	
※　入居期間は、入居日と退去日を記載する。退去日が確定していない場合は、申請年度の年度末を記載する。
※　④管理月数は、補助対象住宅についての入居契約による入居可能日（家賃徴収の始期となる日をいう。）が月の初日であるときはその月から、その日が月の初日以外の日であるときは翌月からとする。
また、前年度までに補助を受けている場合は、上段(  )内に前年度までの管理月数と今年度の管理月数の合計を記載し、下段に今年度の管理月数を記載する。
※　⑤補助事業の経費所要額は、前年度までに補助を受けている場合は、上段（　）内に前年度までの額と今年度分の額の合計額を記載する。下段に今年度の額を記載する。
※　⑥補助金額は、前年度までに補助を受けている場合は、上段（　）内に前年度までの額と今年度分の額の合計額を記載する。下段に今年度の額を記載