様式第15号（第17条関係）

補助金交付請求書

年　　月　　日

　　　宮古島市長　　様
〒
住　所　  　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　 　　　（　　　　）　　　　　　　

指令日
　　　年　月　日	指令番号
　　　　　　　　　号	補助年度
　　　年度	
補助金の名称

宮古島市住宅確保要配慮者専用賃貸住宅家賃低廉化事業補助金	
①　補助金の交付決定通知額

円	③　今回交付請求額

円	
②　既交付額

円	未交付額〔①－（②＋③）〕

円	
既交付額の内訳

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付	備考