様式第２号（第５条関係）

入居資格に係る誓約書兼同意書

年　　月　　日

宮古島市長　様

（入居者） 　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　

入居者等又は入居予定者等が宮古島市住宅確保要配慮者専用賃貸住宅家賃低廉化事業補助金交付要綱第４条第１項に規定する入居者の資格に該当することを、次のとおり誓約します。
なお、必要に応じて、入居資格確認申請書の記載内容及び下記事項等について、市長が関係機関に対して照会することについて同意します。

１　生活保護法（昭和25年法律第144号）第14条に規定する住宅扶助又は生活困窮者自立支援法（平成25年法律第105号）第３条第３項に規定する生活困窮者住居確保給付金を受給していません。（住宅扶助については、受給開始の日が属する月の初日から起算して６月以内の場合を除く。）
２　市税その他市に対する債務の滞納はありません。
３　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員ではありません。 
４　自ら住宅を所有していません。
５　宮古島市内に在住しています。

年　　月　　日　　　　　　　　
（入居者）署　名　　　　　　　　　　　　
（同居者）署　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　署　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　署　名