様式第８号（第９条関係）

補助金等交付申請に係る誓約書兼同意書

年　　月　　日

宮古島市長　様

住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　

私は、本申請が宮古島市住宅確保要配慮者専用賃貸住宅家賃低廉化事業補助金交付要綱第3条及び第4条に規定する補助要件に該当することを誓約します。
また、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員ではないことを認めるとともに、必要がある場合は、市長が関係機関に対して照会することについて同意します。
なお、補助要件に該当しないとき又は記載事項に偽りがあるときは、申請の無効、補助金交付決定の取消し又は補助金の返還命令をされても異議はありません。