様式第3号(その１)（第13条関係）

港湾施設使用許可申請書

　　年　　月　　日
　宮古島市長　殿

                 　　　　　　　申請人　 住　所
                   　　　　　　　　　　氏　名                      　  印
                                　　　　連絡先　　　　                  
　　　　　　　　　　　(法人にあっては，事務所の所在地，名称及び代表者の氏名)

下記により使用したいので許可されるよう申請します。
記
申請者コード	－	施設の種類		
施設コード	－	施設の名称		
使 用 面 積	－㎡	使 用 区 画
(区画名)	－	
使用予定期間	　　　　年　　月　　日　　　時から
時間 
　　　　年　　月　　日　　　時まで 	
貨       物	品名コード(コンテナ番号)	品名(コンテナ種別)	個数・トン数	

備　　　考		
注　１　施設の種類ごとに記載してください。
　　２　位置図及び求積図を添付して下さい。