様式第2号(第9条関係)
働く女性の家使用料減免申請書
年　　月　　日
　　　宮古島市長　　　　様
所属団体名　　　　　　　　　　　
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　宮古島市働く女性の家条例施行規則第9条の規定により、使用料を減免してくださるよう申請します。
利用目的	　	
利用室名	　1　会議室　　2　講習室(1階)　　3　講習室(2階)
　4　茶室　　　5　料理実習室　　 6　軽運動室	
利用日時	年	月　　日　自　　　時
月　　日　至　　　時	人員	人	
　　上記申請に基づき、次のとおり決定してよいでしょうか。
決定区分	　1　承認する
　　　免除・減額
　2　承認しない	規定額
減免額
減免後の額	　	
承認
不承認	理由	宮古島市働く女性の家条例施行規則第９条第1項第　号による。	
　	部長	　	館長	　	補佐	　	係長	　	係