様式第1号(第7条関係)
働く女性の家利用許可申請書
年　　月　　日
　　　宮古島市長　　　　様
所属団体名　　　　　　　　　　　
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり利用したいので許可されるようお願いします。
記	
利用目的	　	
利用室名	　1　会議室　　　2　講習室(1階)　　　3　講習室(2階)
　4　茶室　　　　5　料理実習室　　　 6　軽運動室	
利用日時	年	月　　日　自　　　　時
月　　日　至　　　　時	人員	人	
使用料	円	冷房	　1　利用する　2　利用しない	
　　上記利用について、次のとおり決定してよろしいですか。	
決定区分	　1　許可する　　　　　　2　許可しない	
許可の条件	　宮古島市働く女性の家条例及び同条例施行規則を遵守すること。	
許可しない理由	　	
　	部長	　	館長	　	補佐	　	係長	　	係	　	
　	受理番号