様式第1号(第5条関係)

宮古島市生活バス路線学生割引補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　宮古島市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（保護者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（保護者）生年月日　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度における宮古島市生活バス路線学生割引補助金の交付を受けたいので、宮古島市生活バス路線学生割引補助金交付要綱第5条の規定により、関係書類を添えて申請します。

(ﾌﾘｶﾞﾅ)
生徒氏名		
生徒住所
（申請者と異なる場合のみ記載）		
学校名		
通学乗車券	交通事業者		
	利用区間		
	正規料金		
	購入代金	
	
	有効期間		
【必要書類】
①乗車回数券購入領収書
②学生証（学校が発行する証明書又は学生証）の写し
③その他、市長が必要と認める書類