様式第1号(第4条関係)

行政文書開示請求書

年　　月　　日
　　(宛先)
　　　　　　　　　　　　様

住所　〒　　　―　　　　　

請求者　(ふりがな) 　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　

	法人その他の団体にあっては、事務所(事業所)の所在地、名称、代表者の氏名を記入すること。	

宮古島市情報公開条例第6条第1項の規定により、次のとおり行政文書の開示を請求します。
請求する行政文書の名称又は内容	(知りたい情報について具体的に記入してください。)	
開示の方法	1　閲覧　　2　写しの交付(□郵送希望)　　3　視聴
4　CD-R等の光ディスクに複写したものの交付(□郵送希望)	
備考	　	
情報公開の窓口
(受付又は相談等)	宮古島市総務部総務課
住所：宮古島市平良字西里1140番地　TEL0980-72-3751	
　(注)1　開示の方法欄は、該当する番号を○で囲んでください。
　　　2　写しの交付について郵送を希望する場合は、□の中にレ印を記入してください。
　　　3　申請を代行する者は、当該申請人の委任状等を添付してください。
　　　4　この申請書は、日本語で記入してください。

様式第1号(第4条関係)

行政文書開示請求書

年　　月　　日

実施機関宛に請求してください。
（例）宮古島市長、宮古島市教育長など

　　(宛先)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

住所　〒　　　―　　　　　

請求者　(ふりがな) 　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

内容確認が必要な場合があります。
連絡先は必ずご記入ください。

電話番号　　　　　　　　　　　

	法人その他の団体にあっては、事務所(事業所)の所在地、名称、代表者の氏名を記入すること。	

宮古島市情報公開条例第6条第1項の規定により、次のとおり行政文書の開示を請求します。
請求する行政文書の名称又は内容	(知りたい情報について具体的に記入してください。)	
開示の方法	1　閲覧　　2　写しの交付(□郵送希望)　　3　視聴
4　CD-R等の光ディスクに複写したものの交付(□郵送希望)	
備考	　	
情報公開の窓口
(受付又は相談等)	宮古島市総務部総務課
住所：宮古島市平良字西里1140番地　TEL0980-72-3751	
　(注)1　開示の方法欄は、該当する番号を○で囲んでください。
　　　2　写しの交付について郵送を希望する場合は、□の中にレ印を記入してください。
　　　3　申請を代行する者は、当該申請人の委任状等を添付してください。
　　　4　この申請書は、日本語で記入してください。