様式第２７号（第１４条関係）

年　　月　　日

宮古島市長殿

住所
氏名　　　　　　　　　　印

簡易専用水道廃止（休止）届

　下記の簡易専用水道について、施設を廃止（休止）したので宮古島市専用水道及び簡易専用水道の衛生管理に関する条例第１１条第４号の規定により届け出ます。

記

１　簡易専用水道の名称
２　簡易専用水道の所在地
２　廃止（休止）した日　　　　年　　月　　日
３　廃止（休止）の理由